特种设备事故调查报告

三鑫国友（天津）线缆销售有限公司“3·24”

叉车伤害事故调查报告

三鑫国友（天津）线缆销售有限公司“3·24”

叉车伤害事故调查组

(西青区市场监督管理局代章)

2025年7月7日

一、事故基本情况

二、事故发生单位及设备、作业人员概况

（一）事故发生单位情况

三鑫国友（天津）线缆销售有限公司，统一社会信用代码为：91120224MAD7NENH6U；类型：有限责任公司；住所：天津市宝坻经济开发区九园黄庄分园2路298号；经营范围：一般项目：五金产品批发；电线、电缆经营；配电开关控制设备销售；电力设施器材销售；五金产品零售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；金属结构销售；有色金属合金销售；灯具销售；照明器具销售；紧固件销售；橡胶制品销售；耐火材料销售；机械电气设备销售；建筑用金属配件销售；风力发电机组及零部件销售；仪器仪表销售；金属材料销售；劳动保护用品销售；绘图、计算及测量仪器销售；保温材料销售；金属切割及焊接设备销售；衡器销售；日用百货销售；涂料销售（不含危险化学品）；塑料制品销售；卫生洁具销售；轴承销售；办公用品销售；文具用品批发；普通机械设备安装服务；电力电子元器件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；法定代表人：杨帆。

（二）设备情况

事故发生时正在作业的叉车于2023年11月22日由合力工业车辆（盘锦）有限公司制造，设备型号：CPC型，设备代码：511010596202392459，产品编号：020356J8479，未办理使用登记，未经检验。设备使用地点为天津市西青区中北镇恒升仓储院内三鑫国友（天津）线缆销售有限公司仓库。

（三）作业人员情况

马承旭，事故发生时正在驾驶叉车的作业人员，未取得特种设备作业人员证，身份证号为131026200910094115。为三鑫国友（天津）线缆销售有限公司员工。

杨富全，死者，身份证号为132533196412031851，为三鑫国友（天津）线缆销售有限公司配货工人。

三、事故发生过程、应急救援及成立调查组相关情况

(一) 事故发生过程

2025年3月24日14时10分左右，位于天津市西青区中北镇恒升仓储院内三鑫国友（天津）线缆销售有限公司仓库，马承旭（三鑫国友（天津）线缆销售有限公司员工、事发时叉车驾驶员）驾驶叉车（产品编号020356J8479）搬运线缆盘，线缆起升高度约为2.6米，线缆重量约为4132kg，死者杨富全于叉车旁手持线缆线头跟随行走，叉车行驶至事故发生地点时，叉车司机操作叉车刹车致使叉车前倾线缆盘从叉车货叉滑出，将杨富全砸倒并挤压。

1. 应急救援情况

发生事故后，公司员工卢世龙赶到并拨打120急救电话，大约10分钟后，120急救车到达现场，在场员工将电缆从死者杨富全身上挪开，急救人员后续将杨富全送往天津市第一中心医院（水西院区）救治，当日16时30分左右，杨富全经抢救无效死亡，期间120指挥平台将该事故情况通报至市应急管理局，区应急管理局接市应急管理局通报后赶赴事故现场，17时左右区市场监管局接区应急管理局电话通知并派执法人员到达事故现场。三鑫国友（天津）线缆销售有限公司对本次事故应急救援工作反应迅速，处置基本合理。

(三) 成立调查组相关情况

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规和安全技术规范，2025年3月26日经区政府批准，由区市场监督管理局牵头，会同区应急管理局、公安西青分局、区工信局、区总工会、区人力资源和社会保障局、中北镇政府等部门组成三鑫国友（天津）线缆销售有限公司“3·24”叉车伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

2025年4月7日，事故调查组召开第一次全体会议。会上宣读了区政府对《关于成立三鑫国友（天津）线缆销售有限公司“3·24”叉车伤害事故调查组的请示》的批示；通报了事故情况；明确了工作分工。事故调查组根据有关法律法规，按照“四不放过”原则，开展事故的调查处理工作。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故伤亡者名单

（二）设备损坏情况：事故未造成设备损坏。

（三）直接经济损失：100万元。

五、事故原因及性质

天津市特种设备事故应急调查处理中心选派专家参加事故调查组技术组，技术组对“三鑫国友（天津）线缆销售有限公司“3·24”叉车伤害事故”中的叉车进行了事故原因勘查和技术分析。2025年3月25日，区市场监管局委托天津市特种设备监督检测技术研究院对事故中的车辆进行了安全技术分析，天津市特种设备监督检测技术研究院于2025年6月16日出具了《平衡重式叉车事故技术分析报告》，报告编号：津特检2025-01997号。鉴定结论：事故发生前，叉车处于高位装卸工况，承载超过额定起重量的电缆轴盘，使得整车向前方的倾覆力矩超过许用倾覆力矩，叉车在向前运行过程中，由于突然刹车产生的惯性力，导致叉车失去纵向稳定性向前倾翻（具体内容见报告）。

（一）事故原因

1. 直接原因：

马承旭未取得叉车作业人员证驾驶叉车违章作业，搬运超过额定起重量的电缆，且起升高度过高，前进时刹车导致叉车前倾电缆从货叉滑出将杨富全砸倒，操作人员操作不规范是本次事故发生的直接原因。

2. 间接原因

杨富全在叉车运行时未与叉车保持安全距离，是导致本次事故发生的间接原因之一。

三鑫国友（天津）线缆销售有限公司安全生产管理制度制定不完善，安排未取得作业人员证的未成年员工驾驶叉车，特种设备安全管理制度及企业安全主体责任落实不到位，未能及时发现并阻止马承旭违章作业，未能及时督促杨富全与作业叉车保持安全距离，是导致本次事故发生的间接原因之二。

杨帆作为三鑫国友（天津）线缆销售有限公司的法定代表人、总经理，安全管理责任意识不强，安全管理工作落实不到位，作为公司主要负责人，未严格履行特种设备安全管理职责，是导致本次事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

《中华人民共和国特种设备安全法》规定：

第十三条特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任制、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

根据以上规定和《三鑫国友（天津）线缆销售有限公司“3·24” 叉车伤害事故技术分析报告》及调查取证，调查组认定这是一起特种设备一般责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1. 马承旭，事故叉车作业人员

未取得叉车作业人员证驾驶叉车违章作业，驾驶叉车搬运超过额定起重量的电缆，且起升高度过高，前进时刹车导致叉车前倾电缆从货叉滑出将杨富全砸倒，致杨富全死亡，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其法律责任。

2. 杨富全，死者

未与作业中的叉车保持安全距离，对事故发生负有主要责任。因杨富全在本次事故中身亡，建议免予追究其法律责任。

3. 杨帆，三鑫国友（天津）线缆销售有限公司法定代表人

作为公司的法定代表人、总经理，安全管理责任意识不强，安全管理工作落实不到位，作为公司主要负责人，未严格履行特种设备安全管理职责，负有领导责任。建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的有关规定对其进行处罚。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

三鑫国友（天津）线缆销售有限公司安全生产管理制度制定不完善，安排未取得作业人员证员工驾驶叉车，特种设备安全管理制度及企业安全主体责任落实不到位，未能及时发现并阻止马承旭违章作业，未能及时督促杨富全与作业叉车保持安全距离，对事故发生负有主要责任。同时，该公司招用马承旭存在涉嫌违法使用童工问题。

建议区市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条第（二）项的规定，责令三鑫国友（天津）线缆销售有限公司限期改正，并将整改报告以书面形式报区市场监督管理局；根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的有关规定对事故单位三鑫国友（天津）线缆销售有限公司进行处罚。

建议区人力资源和社会保障局按照相关法律法规对事故单位三鑫国友（天津）线缆销售有限公司违法使用童工问题进行处罚。

七、预防措施和整改建议

为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位、人员要吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，必须严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和规章的规定，现提出以下整改措施和建议：

（一）三鑫国友（天津）线缆销售有限公司，作为特种设备使用单位，必须认真遵守《中华人民共和国特种设备安全法》和有关安全生产的法律法规，履行特种设备管理义务，进一步落实安全主体责任，加强安全生产管理及技术安全防范，建立、健全和不断完善安全生产责任制和安全生产规章制度，加大隐患排查治理力度，严格现场安全管理，尤其是特种设备的安全管理工作，严禁违规、违章行为，不断提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）三鑫国友（天津）线缆销售有限公司要进一步完善公司特种设备安全教育和培训制度，公司主要负责人要按照公司实际组织制定并实施本公司的特种设备安全教育和培训计划，对从业人员进行特种设备安全教育和培训。

（三）三鑫国友（天津）线缆销售有限公司主要负责人应认真担负起安全生产工作的全面责任，不断增强第一责任人意识。应认真从此次事故中汲取教训，摒弃侥幸心理，及时排查并消除各类安全隐患，防止类似事故的发生，为生产经营活动营造良好的安全环境。

（四）区市场监管局督促辖区特种设备使用单位定期组织场车安全知识、操作规程及应急演练培训，提升全员安全意识和应急处置能力，驾驶场车必须持有有效作业人员证件，并接受岗前安全操作培训。